Начальнику отдела опеки              
                                                                                и попечительства управления  
                                                                                социальной защиты населения            
                                                                          администрации  г. Магнитогорска 
Н.С. Юрченко                

                            от ________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                                                             _______________________________
                                              Тел.___________________________

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах

Я, ___________________________________________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________

_____________________________________________________________________________
                                                                              (когда и кем выдан)
место жительства ______________________________________________________________
                                              (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_____________________________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________________
                                                             (адрес места фактического проживания)
┌─┐
│   │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
└─┘ родителем

Материальные   возможности,  жилищные   условия,   состояние   здоровья   и характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   под  опеку  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: __________________________________
(указывается наличие
____________________________________________________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
____________________________________________________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
____________________________________________________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, ___________________________________________________________________________,
                                                                                              (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 __________________
    (подпись, дата)